Приложение № 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги 
«Выдача градостроительного плана земельного участка  на территории муниципального образования

                                                            									ФОРМА 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка

"__" __________ 20___ г. 

____________________

________________________________________________________________________________________ 
(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления) 

1. 	Сведения о заявителе1 

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо: 		
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность		
1.1.3.	Основной государственный 
регистрационный номер 
индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является 
индивидуальным предпринимателем 		
1.2.	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:		
1.2.1.	Полное наименование юридического лица 		
1.2.2.	Основной государственный 
регистрационный номер 		
1.2.3.	Идентификационный номер 
налогоплательщика - юридического лица 		

1 Заявителями являются правообладатели земельных участков, а также иные лица, указанные в части 11 статьи 573 Градостроительного кодекса Российской Федерации 
	
2. Сведения о земельном участке(-ах)	
2.1.	Кадастровый номер земельного участка 		
2.2.	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории  и (или) схемы расположения 
образуемого земельного участка 
на кадастровом плане  территории, и проектная  площадь образуемого 
земельного участка  (указываются в случае, 
предусмотренном частью 11 статьи 573 Градостроительного кодекса Российской Федерации)  		
2.3.	Цель использования земельного участка 		
2.4.	Адрес или описание  местоположения земельного участка  (указываются в случае, 
предусмотренном частью 11 статьи 573 Градостроительного кодекса Российской Федерации) 		
Прошу выдать градостроительный план  участка.

Приложение: ________________	

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: 	

Результат предоставления услуги прошу: 

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ 		
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенный по адресу:________________________________________ 
		
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________________________		
Указывается один из перечисленных способов		

_____________ / ____________________________
(подпись)                                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) 

Дата